Vestir santos - sobre los enfoques vertical y horizontal en la acción en salud

Ya está sucediendo. En Nicaragua, el Gobierno de Daniel Ortega ha decidido desmantelar el Programa Nacional de VIH/SIDA para manejar la epidemia, según sus propios términos, de forma “transversal”, de manera que cada departamento se encargue de su parte correspondiente. Según denuncian en internet activistas y expertos epidemiólogos, esta nueva política está causando interrupciones de abastecimientos, descontrol y lentitud en el acceso a antiretrovirales y otras medicaciones para personas con VIH.

En Nepal, la cooperación británica (DFID) se ha echado atrás en su anunciado compromiso de aportar 15 millones de libras durante 5 años para el suministro de cuidados de salud y asistencia comunitaria para las personas que viven con VIH/SIDA, que en el país asiático, como en tantos otros, pertenecen a los grupos socialmente más excluidos: usuarios de drogas, hombres con prácticas homosexuales y trabajadoras sexuales. Ahora, siguiendo la estela ideológica de ese nuevo ingenio denominado International Health Partnership (IHP+), el Reino Unido ha ofrecido a Nepal un Country Compact (176 millones de libras para un amplio espectro de servicios sociales básicos) que sólo contempla fondos para la prevención del VIH, excluyendo como decimos el tratamiento y la asistencia a las personas ya afectadas.

Está visto que el oblicuo debate sobre enfoque vertical versus enfoque horizontal y eficacia de la ayuda en salud está influyendo ya directamente sobre las líneas estrategias políticas de los donantes, o al menos de algunos.

He de confesar, para empezar, que en buena parte la discusión vertical/horizontal se me antoja pobre, academicista y poco o nada constructiva. Con frecuencia, se ha recurrido a la caricatura, despreciando los esfuerzos realizados y los logros conseguidos hasta hora en la lucha contra el VIH/SIDA, y en general, otras enfermedades de carácter pandémico. Se ha llegado a afirmar, sin aparente rubor y basándose más en conjeturas que en datos, que los programas verticales se han cobrado más vidas de las que han salvado.

La simplificación de una realidad compleja, que requiere respuestas también complejas (que no necesariamente complicadas), ha llevado a ilustrar los argumentos con ejemplos de tinte sensacionalista: “no tiene sentido llegar a un hospital de una zona rural de África o Asia y que la farmacia disponga de abundantes antirretrovirales pero no haya ni rastro de gasas o medicamentos básicos como el paracetamol; eso demuestra que las prioridades están equivocadas”. Bueno, depende de para quien: puede que haya un número nada despreciable de personas que, si alguien tiene la deferencia de preguntarles, prefieran vivir con dolor de cabeza (o lo intenten aliviar con métodos tradicionales) que no moribundas o directamente muertas, que ahí sí que no sientes dolor, ni nada.

De acuerdo: mi respuesta también es maliciosa y manipulada. Por eso para establecer un debate más constructivo necesitamos un marco de discusión diferente. De entrada, las referencias teóricas están bien, pero mejor si empezamos a guiarnos por evidencias metodológicamente sólidas. Subirse a una tribuna y defender que poner todo o la gran mayoría del presupuesto disponible en atención primaria es mejor que hacerlo en el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM), por citar la bicha de moda, no nos va a llevar muy lejos.

En cambio, establecer cuáles son las necesidades de salud (que son de amplio alcance desde luego, pero no ilimitadas, como en ocasiones se nos quiere hacer creer) en todos los niveles (primario, secundario y terciario), cuáles los recursos ya disponibles utilizados de forma eficaz (esto es, que han incrementado los índices de salud y supervivencia) y cuál el dinero adicional que hay que movilizar (porque haberlo, lo hay), puede ser más útil que experimentar desde la abstracción.

Si la transversalidad o el horizontalismo como componente de la eficacia de la ayuda en salud se van a convertir más en una ideología inflexible (e insensible) que en una perspectiva que ayude a detectar deficiencias, cubrir brechas y mejorar actuaciones, lo tenemos crudo. Que ello esté afectando de lleno a las poblaciones socialmente más vulnerables en un contexto de pobreza ralla lo políticamente obsceno.

Eso me lleva a otro “efecto colateral” del fundamentalismo horizontalista: la exclusión de las personas afectadas por las enfermedades prevalentes de la toma de decisiones en las políticas públicas que por acción u omisión van a afectar su salud y su vida. Eliminado el Programa Nacional del SIDA, se elimina el requisito o la presión para que éste mantenga abiertos canales de participación significativa para las comunidades de personas que viven con VIH/SIDA o están en mayo riesgo de adquirirlo. Lo mismo sirve para otras enfermedades de carácter pandémico.

Sólo una muy fuerte presión comunitaria, por medio de acciones de incidencia política y de presencia mediática, ha conseguido que el sanedrín del IHP+ acepte relacionarse con la plebe a través del denominado Grupo Consultivo de la Sociedad Civil. Ojo al lenguaje: este mecanismo es meramente asesor, no tiene capacidad decisoria, como sí cuenta con ella la representación de ONG y poblaciones afectadas en la Junta de Gobierno del FMSTM. Parece que vamos para atrás, también en cotas de democratización de las políticas públicas en salud.

Este escenario de acarrear el foco y los recursos de un lado para otro, antes que pensar en cómo construir sobre lo positivo convenientemente evaluado, se podría describir gráficamente con la expresión inglesa “to rob Peter to pay Paul” (“robar a Pedro para pagar a Pablo”), que en castellano tiene su equivalente en el castizo “desvestir un santo para vestir a otro”. En vez de este trajín, ¿no sería preferible constatar las lecciones aprendidas con cada enfoque y aprovechar lo mejor de cada uno para dar fundamento a políticas de salud y cooperación articuladas, coherentes y efectivas?